精神病患及家人的悲劇

胡啟贇／洛杉磯 世界新聞網 北美華人社區新聞

August 14, 2011 06:00 AM

被富樂頓警方暴打的精神病患凱利 (Kelly Thomas)，昏迷五天後，於7月10日離世。據報導，當多名警察暴打凱利的臉部時，他喊道：「爸爸！爸爸！爸爸！」警察聲稱，由於凱利拒捕，所以將他制服。可是，目擊證人卻使用手機紀錄真相。警察使用電擊槍電他六次，並把他的臉撞擊水泥地。

當凱利的爸爸趕到醫院時，他看到兒子被毀容。凱利的爸爸也是一名警察，他不明白為什麼有多達六名警察使用電擊槍對付他手無寸鐵的37歲兒子。儘管凱利是精神病患，但他並沒有傷害別人的紀錄。對付體重不超過135磅的凱利，真的需要六名警察？凱利的爸爸深信，「這是謀殺！」

他認為，警察沒有理由攻擊凱利頭部。他也認為，警察應該猜到他兒子是精神病患。如今悲劇已發生，也許需要一段時間才能查明真相，但筆者作為精神科急診醫師，這個新聞讓我深感精神病對病人和其家人帶來的痛苦。

凱利爸爸回想過去15年，凱利思覺失調，當他願意服用抗精神病藥物(antipsychotic) 的時候，便思想清晰，然後願意在家中居住。不幸的是，大部分時間他不願意吃藥。最後離家，成為流浪漢。

思 覺失調是指患者在思想及感覺上出現問題，情況嚴重的話，可能與現實處境脫節。到後來，由於患者的妄想和錯覺，他們可能認為藥物是毒藥，疑心越來越重，不肯 吃藥，不肯看醫師，不承認自己有病，更不用談住院了。即使對那些同意服用藥物的病人，副作用也可能會導致他們停止服藥。

凱利需要的是精神健 康治療，而不是監獄或被警察暴打至死。在加州，警察可以強制任何因為精神病而具有傷害自己、他人，或具有嚴重殘障的人，接受72小時病情評定和精神治療。 但是如果病人不願服藥，也沒有在醫院做出傷害自己或他人的行為，法律絕不容許醫生強迫病人服藥。而且，如果病人被留置超過72小時，病人更可能要求法庭安 排聽證會，以決定應否讓其出院。很多時候，除非病人有傷害自己或他人的精神異常紀錄，法庭會判決盡可能讓病人接受門診服務。

經濟景氣好時，精神健康門診能夠提供藥物治療和心理治療。外展人員更會於街頭幫助流浪漢，希望他們都願意接受臨時住屋，甚至說服他們回家。但是，由於預算削減，這些患者常常進出醫院甚至監獄，輔導和心理治療也受到影響。

精神病患者大部分並沒有犯罪或暴力傾向。由於思覺失調，他們無法照顧自己。期望社會人士對精神病患和他們家人多伸出關懷的手。

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《精神病房》 心靈共奏／胡啟贇

電影「心靈獨奏」講訴一個不幸患有精神分裂症的黑人音樂天才Nathaniel Ayers(Jamie Foxx)和洛杉磯時報專欄作家Steve Lopez(Robert Downey Jr.)之間的友誼。Steve Lopez偶然遇上在街頭流浪的Nathaniel拉奏只剩兩條琴弦的小提琴，由於音樂太好聽了， Mr. Lopez 停下來，經過幾次真誠的交心，Mr. Lopez發現了一大秘密。 年青時的Nathaniel曾經入讀著名的 茱莉亞(Julliard)音樂學院,是1960年代少數得以進入茱莉亞音樂學院的黑人學生(同期的校友包括馬友友)。後來因患上精神病中途輟學，輾轉流 落至LA，最終淪為街頭露宿者。

Mr. Lopez在專欄記錄下他們的相交，在一般人眼中，一個專業人仕是沒有必要認識一個街頭露宿者。據研究顯示,露宿者中有30至40％是由於吸食毒品或酗酒 而淪落街頭。但根據我的臨床經驗，更多的露宿者有的是精神病問題。由於精神病未能獲得適當治療,他們最終淪落街頭。經歷街頭的危險，露宿者是非常困難相信 他人。像Nathaniel，儘管小提琴盒很硬，但他一定要睡在上面。他知道，有人會偷走它。 幸好Nathaniel絕不酗酒或吸毒。許多精神病露宿者更由於妄想症，而選擇隱藏於不容易被人發現的地方。雖然美國有不少的庇護所,露宿者卻因害怕遭竊 而拒絕援助。

Mr. Lopez的專欄道出精神病露宿者被社會漠視的問題。讀者郵寄來小提琴和大提琴給Nathaniel。洛杉磯市市長更與Mr.Lopez訪問貧民區 (Skid Row) 。很多人說，是Mr. Lopez救了Nathaniel，救了貧民區。但我相信，關係是互動的。 Mr. Lopez 和Nathaniel都有影響他們各自的生活。報導讓社會人士更進一步瞭解，也讓我有所領悟，除了藥物治療，長期精神分裂症的Nathaniel更需要從 友誼中建立信任。Mr.Lopez沒有放棄患病Nathaniel。友情的存在就是幫人們擦乾眼淚。當然，音樂更進一步成為Nathaniel和 Mr.Lopez友情的催化劑。最終，Nathaniel不再心靈獨奏。

幾個周前，我有機會認識Nathaniel。雖然當天 Mr.Lopez不在他旁邊,他卻願意與陌生人交談。他帶著他的小號、大提琴和小提琴。他不願坐下，因為「我要保護我的樂器。」 他的服裝相當奇特，在炎熱的夏天，穿著厚厚的陸軍服裝。 在他的帽子上寫著歐巴馬，911 和 「God bless America.」 對於他的小提琴演奏，我只能說，非常糟糕！小提琴高音令人瘋了，不是因為我不喜歡音樂，是真正不好聽。但是，他的大提琴演奏使我忘記他的病，只記得他是一 個演奏家。我還看到了音樂可以打破界限和淨化人的心靈。音樂能幫助Nathaniel降低幻聽及結識更多的朋友。那天晚上，我成了他的粉絲。 Nathaniel，你還在心靈獨奏？但作為一個精神科醫生，我更注意到他的小動作。

當一些貴賓在致辭的時候，我看見他在蓄勢待發地「打 棒球」，就像是看到投手把球投來，儘力把球打出去，希望有全壘打(但是Nathaniel手裡是沒有球棒。) 然後，我看到他自言自語。當大家一起吃晚飯的時候，Nathaniel卻不願意坐下來，他只是喝他帶來的橙汁。這些跡象顯示他的妄想，思覺失調未完全康 復。我問自己，如果沒有音樂，誰可以打開他的心？我知道Nathaniel認識 Mr.Lopez前是不服藥的。他現在每天準時服藥，或者，他就像我其他病人，每週只肯服三或四天的藥？

Nathaniel的妹妹利用電影 「心靈獨奏」版稅成立一個基金會，贈款幫助精神病患者(http://www.naayers.org/)。網站讓我知道Nathaniel被邀請到白宮 會見總統歐巴馬！Nathaniel說，「這是最令人難以置信的事！」我想到那天晚上，他的帽子上寫著歐巴馬。就像我是他的小粉絲，總統歐巴馬就是他的偶 像。Nathaniel，用你的音樂來描述洛杉磯貧民區，來歌頌你和Mr. Lopez的友情。你是否還在心靈獨奏？

醫者父母心。行公義， 好憐憫，存謙卑的心是醫生的責任 。Mr. Lopez 讓我學習怎樣把患者視為自己的親人，而施以醫治。舉例來說,如果我和病人一起吃飯，可能減少他對醫生的恐懼和慢慢贏得他的信任，我願意。法國作家卡繆 (Albert Camus)曾經說過「別走在我前面，我不一定追隨。別走在我後面，我不一定帶領。請走在我身邊，成為我的朋友。」

我相信，我和病人、家屬一起心靈共奏！ (作者為洛杉磯加大醫學院臨床講師，精神科醫師)

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淺談但以理計劃

權威媒體《TIME》時代雜誌稱華理克博士 (Dr. Rick Warren) 是「2004 年最重要的15 位世界領袖」之一。他是一位牧師, 全球策略家, 和慈善家, 其著作 《標竿人生》 (The Purpose Driven Life) 更是美國史上非小說類的最暢銷書籍。 於2009年, 總統 Obama 也邀請華理克博士在他的就職大典上帶領祈禱。

在成為重要的世界領袖同時, 華博士卻深受一事所困: 「我的體重直線上升!」 華博士曾與 Bill Gates 召集了醫藥、政府、商界和政府等部門的領導者商討關於全球十大健康危機的解決方法。所以, 他清楚明白健康的重要性。 更重要的是,「如果因為我的體重令我不能正確思考, 我便沒有承担上帝給我的責任!」

於2011年一月, 華博士邀請三位國際醫學權威為他和他25,000教會會眾度身訂造一項健康計劃, The Daniel Plan (http://www.saddleback.com/thedanielplan/)。 由於此一醫療計劃是免費的, 我十分鼓勵大家參考這一網址的知訊。 為何華博士稱這健康方程式為但以理計劃 (The Daniel Plan)? 原來華博士是於聖經但以理書得此靈感。

作為一位醫學院講師, 我深信預防勝於治療。有了健康, 才能發揮個人所長。華博士不希望他和其他美國人在未來十年因為疾病而住院接受治療。他說：「我希望自己擁有最好的10年, 但我更希望其他人得到最好的10年。」 我也誠願藉著這但以理計劃幫助大家拾回自己的健康。

1) 建立個人的健康行為: 您可以免費的於 The Daniel Plan 輸入您的的醫療症狀及接受問卷調查。

2) 進食適當的食物: 但以理計劃提供食物菜單, 分享並討論飲食的經驗。

3) 加強身體和腦部運動: 恐龍滅絕的原因可能正正是如此。

4) 選擇健康的營養補充劑: 近年來，研究表明維生素D的健康價值要比以往人們想像得高得多。但以理計劃能詳細的為您說明。

5) 保持積極的決心: 華博士發誓要減掉90磅!

作者為洛杉磯加大醫學院臨床講師，將會在5月10日(星期二)傍晚7時在洛杉磯AM1430粵語電台節目「天空下的彩虹」中淺談「但以理計劃」。外州朋友可上網http://am1430.net/RadioPlay.aspx (internet explorer only) 於同一時間收聽。

淺談梅根和傑西卡法律

( 胡啟贇 洛杉磯 )

童年的心理創傷往往會增加成年後患精神疾病的風險。在童年時代最會構成心理創傷的莫過於孩子受到性侵犯。兒童被性侵犯後可能永遠無法恢復成正常人，一生驚恐、徬徨。在美國加州，至少有63,000名性犯罪者在不同的城市內。

不少父母都會感到不安，擔心自己的孩子會受到傷害。那麼，我們如何預防孩子們遭遇性侵犯呢？ 十五年前開始實行的梅根法 (Megan's Law) 正是美國政府設立的其中一種解決方案。梅根法同時可稱為《對兒童犯罪者及性侵犯者登記法》。

誰是梅根？1994年，七歲女孩梅根的鄰居問她「想看我家的新小狗嗎？」, 梅根隨鄰居而去後，在鄰居的房子受到性侵犯，然後她被鄰居用皮帶勒死。梅根的屍體被棄置於一個玩具盒內。 這鄰居最終被判處死刑。

梅根的父母成功的令關心孩子安全的國會議員通過梅根法。該法要求性罪犯資料被登記進資料庫。這樣，社區的居民便能夠從資料庫得知危險性罪犯的所在地。資料庫網頁包括性罪犯的照片、姓名、別名、身體紋身和疤痕、使用的車輛和其車牌號碼、罪犯的當前地址和罪行性質。加州的性罪犯網址是 http://www.meganslaw.ca.gov/index.aspx?lang=CHINESE

加州於2006年通過了83號提案來執行另一項法律-傑西卡法 (Jessica's Law)。 按照傑西卡法案，性侵犯者需每半年回轄區派出所 (parole office) 報到，更不得接近距離學校和公園二千呎以內的地區。該法案更命令假釋或緩刑的嚴重性侵犯者佩戴電子跟蹤器 (GPS device)。 隨著電子跟蹤器定位，警察能夠在電腦上看這些潛在危險人物的行跡。但是，對沒有穿戴電子跟蹤器的性罪犯，傑西卡法卻未有設立任何懲罰。

這一法案的初衷是好的，但實施起來卻未必有好的效果。再者，傑西卡法只適用於假釋或緩刑的性侵犯者，對於監獄期滿的兒童性侵犯者,這法律並不適用。據報道，大約70%的性侵犯者被監禁直至期滿，只有百分之三十的罪犯獲得假釋。

通常罪犯獲得假釋的主要原因是他們在監獄中有良好的表現。我們是否在懲罰他們？或者，我們是否應該要求所有的性罪犯必須佩戴電子跟蹤器？不過，維持性罪犯登記和通知制度是昂貴的。 在大學學費援助被削減的經濟環境下，加州更沒有足夠經費讓警察來執行所有的法律。

行公義，好憐憫。 沒有任何法律制度可以判斷一個人的心靈和他應該得到的懲罰。梅根法主要是提供信息，讓社區居民能夠從資料庫得知一個危險的性罪犯搬進了一個社區。我希望梅根和傑西卡兩項法律能發揮其阻嚇作用，保護社會所有兒童的安全。我更希望社會能夠給遵守法律的性罪犯一個機會。社會的排斥和沒有工作機會可能導致希望改邪歸正的性罪犯再次犯案。

(作者為洛杉磯加大醫學院臨床講師，將會在3月15日(星期二)傍晚7時在洛杉磯AM1430粵語電台節目「天空下的彩虹」中淺談「我所接觸過的性罪犯」。外州朋友可上網http://am1430.net/RadioPlay.aspx) 於同一時間收聽。)

(更多新聞，請閱 星島日報)

大學入學面試攻略

( 胡啟贇 洛杉磯加大醫學院臨床講師 )

由於醫院院長的孩子今年申請上大學, 我這一位平常負責面試實習醫生和醫學生的臨床講師, 被要求替這位高中生進行模擬面試 (mock interview)。這位高中生告訴我，在他的校內，有不少學生的家長願意支付相當費用尋求專業人士的幫助。 當然, 我是義務擔此重任的。

我還記得我的第一個問題是：「你最敬佩的人是誰?」(不過，他的答案卻不是他的父親。)

自從那次模擬面試以後，我決定進一步了解大學申請中的面試程序和相關內容。 巧合的是, 我的母校杜克大學 (Duke University)於今年邀請我出任校友面試官。下面請讓我簡單描述一下面試的流程。

雖然我們州內一流的加州大學 (University of California) 沒有大學入學面試這個環節, 但如哈佛 (Harvard),麻省理工(MIT), 耶魯大學 (Yale) 等名牌學校卻強烈建議身為應屆高中畢業生的你接受校友面試 (alumni interview)。為了申請人的方便, 學校會根據申請人的居住所在地,讓在同一地區生活的校友與你聯繫。如果你沒有收到這些學校的校友面試通知,請不要擔心，可能只是在你的居住地沒有相應大學的校友。能從面試中認識心儀大學的校友是一件幸事, 並且你還可以從個人層面更進一步地了解該大學的長處與不足。

校友通常會透過電話或電子郵件的方式與你聯繫。校友面試通常會在校友家中或咖啡店進行。在今年,我看到不少年輕有為的學生在面試前後忽略了一些基本的東西。讓我在此適當提醒一下：第一、及時回應你的面試官。你對該所學校的興趣與你的回覆速度是成正比的。

第二、許多校友面試官都是繁忙的專業人士，請給予體諒和靈活地預約面試時間。

第三、請使用正確的電郵禮儀。以我為例，你可以稱呼我為胡先生, 而不是Benjamin。

第四、在面試的過程中問些有意義的問題。絕對不要問一些從大學的網站就可以得到答案的問題，校友很多時只是想確定你對該學校的興趣。

第五、請你的父母不要一同參與面試。不是我擔心高中生的父母認得我,而是我希望把面試重點放在學生身上。

最後, 請在面試完畢後給你的面試官發送一封感謝信 (thank youletter)。這封電子感謝信足以讓面試官對你留下一個更好的印象。

很多人關心在大學面試中有哪些問題會被提問？問題內容很廣泛，例如你最近讀過的書, 你的抱負,或者你從失敗中學會的教訓等等，都會涉及。在回答過程中不要害怕使用幽默,面試官只是想了解你的個人喜好。請準備回答面試官什麼科目你是最喜歡的，還有為什麼你會喜歡這些科目？

但是，千萬不要告訴面試官一些他本人母校沒有的科目。總括而言，不要緊張, 校友面試官只希望未來的師弟、師妹能讓母校更上一層樓。對我來說,我很樂意告訴杜克大學這高中生是一個幾乎在每一方面十分優秀的考生。

如果您想了解更多大學面試過程的信息，我將會在2月15日 (星期二)傍晚7時在洛杉磯AM1430粵語電台節目「天空下的彩虹」中為大家詳細講解。外州朋友可上網http://am1430.net /RadioPlay.aspx(Internet Explorer only) 於同一時間收聽。

關懷身邊情緒病患者

( 胡啟贇 洛杉磯加大醫學院臨床講師 )

眾所周知，由於亞裔對精神病的標籤及其相應的染名化，我們未有充分利用精神健康服務。根據一個全國性的調查結果顯示，患有情緒病的亞裔美國人願意接受藥物治療的人數比白人少24%。只有10%患有精神疾病的華人尋求心理或醫療保健。

加州當前經濟不景氣導致精神衛生經費的削減，許多原本在精神科門診接受護理的病患者現在只能在家庭醫生那裡繼續得到藥物治療。可是， 治療情緒病不僅需要藥物，更需要的是心理治療或輔導。相比精神科醫師有二十分鐘來單一專注於情緒病， 家庭科醫生很多時只有十五分鐘來醫治各種不同的疾病。此外，由於情緒病患者很容易提前終止用藥，往往會導致不良後果。UCLA的研究團隊利用洛杉磯患有情緒病的華人來研究這種現象。研究的題目是在沒有精神科醫師及任何心理輔導和援助下，有多少的粵語病人仍願意接受藥物治療？

根據 UCLA 2011年在醫院精神科學術期刊的研究顯示，原本在精神科門診接受護理的病患者，只有12%於三個月後仍然從家庭科醫生那裡服用藥物 (抗抑鬱藥)。令人不安的是，近90％的患者不再服用對治療情緒病有很明顯功效的抗抑鬱藥！

這結果揭示經濟衰退導致有需要的情緒病華人患者無法得到足夠的照顧。常見的情緒病只要得到適當治療，絕大部分患者都可以康復的。作為家庭成員，朋友，我們如何關懷情緒病背後的…他/她？

情緒病就像感冒一樣，每個人一生中都有可能因為承擔不了壓力而發生。情況有輕重，不一定每個人都需要求醫治療，但有足夠且正確的認識是必要的。如何能夠協助情緒病患者的病情得到控制，並能夠成功返回工作或學校？

1) 堅持治療：按醫師指示服用抗抑鬱藥。與精神科醫生和治療師建立積極的關係。不要因為短期的好轉便停止用藥！

2) 獲得全面護理：社交技巧訓練 (psychosocial rehabilitation)，職業康復，支持小組 (self-helpgroup)，及家庭參與是或不可缺的！

3) 絕不濫用藥物：認清吸毒的後果， 向毒品說不！

4) 家庭關係：家庭的壓力是一個強大的復發原因，而家庭教育和情感支持能降低復發率！

家庭教育是從理解情緒病開始。情緒病包括抑鬱症，躁鬱症，泛焦慮症，創傷後壓力症等等。心理輔導能幫助情緒病患者衝破心理關口。家人如能學懂一些心理輔導的技巧能進一步支持病患者，降低復發率。抑鬱症患者的思想方法會令患者更不快樂，感到痛苦和困擾。家人如知道的話就能夠使用心理輔導帶領病人進入正向思考。例如曾有一個受抑鬱困擾的年輕人，她覺得「自己像個廢人，可有可無。」這時候家人可使用心理輔導， 讓她認清自己負面的思想和情緒，找出不理性的思想陷阱。

(筆者將會於2011年1月22日 (星期六)晚上七時正舉行免費精神健康講座「關懷身邊情緒病」。地點是羅省華人宣道會 (320 Cypress Ave， Alhambra， CA91801) 。查詢: 626-300-9078)

How often do Chinese Americans stay on treatment after transitioning from outpatient mental health to primary care setting?

Gen Hosp Psychiatry. 2011 Jan-Feb;33(1):e5-6. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21353120)

Benjamin K.P. Woo, M.D. Department of Psychiatry, Olive View–UCLA Medical Center, Sylmar, CA 91342, USA

Tracy T. Lo, M.A. Fuller Graduate School of Psychology, Fuller Theological Seminary, Pasadena, CA, USA

Research has suggested Asian Americans are known to underutilized mental health services ^{[1], [2], [3]}. In a national representative sample, Asian Americans were less likely than Caucasians to use prescription drugs for mental illnesses by 23.6 percentage points [1]. Majority of Asian Americans who met criteria for a psychiatric disorder did not use specialty mental health services, and underutilization was particularly prominent among Asian-American immigrants [2]. Among the largest ethnic subgroup, the Chinese Americans, less than 10% of them with mental illnesses sought mental/medical care [3].

For Chinese Americans already receiving outpatient mental health care, frequent premature termination of care often leads to poor outcomes [4]. Le Meyer et al. [2] found that for foreign-born Asian Americans, use of primary care services was unrelated to mental health services use. The current economic downtown has led to cuts in mental health funding, leading to outpatient mental health patients losing their psychiatric services. In an attempt to avoid abrupt psychotropic discontinuation, transitioning these patients to their primary care providers may ensure continuity of care.

We collected data on the prevalence of mental health treatment dropout among a group of Chinese-speaking American clients transitioned from a Los Angeles community mental health center to primary care. There were 25 Chinese-speaking-only psychiatric patients who no longer qualify for specialized outpatient mental health services in the fourth quarter of 2009. All patients were referred back to their own primary care physicians for continuation of psychotropic treatment with a letter indicating discontinuation of psychiatric service. Medication dropout rate was determined by patient self-report. One of the authors (BW) reviewed and abstracted the medical charts of the patients.

Female subjects account for 68.0% (n=17) of the total sample, while 56.0% (n=14) were married. Seventy-two percent (n=18) and 28.0% (n=7) were diagnosed with depressive and anxiety disorders, respectively. All were taking SSRI antidepressants for at least 3 months. For the 18 patients with depressive disorders, the percentage of mild, moderate and severe depression was 28% (n=5), 61% (n=11) and 11% (n=2), respectively. The mean±S.D. for age and years in the US were 45.23±10.78 and 11.2±9.3 years, respectively. All patients identified Cantonese as their primary language, and all had Medicaid as their insurance. Every patient had seen their primary care providers in the past 1 year prior to their mental health clinic termination. However, only three (12.0%) of the 25 patients remained on psychotropic medications 2 months after transitioning to primary care.

We report these findings to shed light on the issue of mental health treatment dropout in an ethnic minority sample. Economic recession can take a toll on governmental agencies, leaving patients without adequate care. Due to their language and cultural barriers, Chinese-speaking-only patients may underutilize mental health services. To lessen such barriers and to foster continuity of care, patients in this sample were referred to their primary care physicians for continuing their psychotropic medication. Particularly troubling was the fact that nearly 90% of the patients in this study stopped taking psychotropic medication after leaving psychiatric care. Future studies should include the perspective of consumers and primary care physicians. It would be important to learn what factors may enhance continuity of psychiatric treatment in primary care setting for Chinese Americans. Without a comparison group, we were not able to determine whether the results indicate ethnic disparities vs. a failure to effectively transfer psychiatric patients to primary care. However, Satre et al. [5] found ethnic disparities in antidepressant use, particularly for Asian-American females. Lastly, studies should further evaluate the cost-effectiveness of behavioral health in primary care for Chinese Americans.

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REFERENCES:
[1] Han E., Liu G.G.: Racial disparities in prescription drug use for mental illness among population in US. J Ment Health Policy Econ 8. (3): 131-143.2005; Abstract
[2] Le Meyer O., Zane N., Cho Y.I., et al: Use of specialty mental health services by Asian Americans with psychiatric disorders. J Consult Clin Psychol 77. (5): 1000-1005.2009; Abstract
[3] Young K.N.: Help seeking for emotional/psychological problems among Chinese Americans in the Los Angeles area: an examination of the effects of acculturation, University of California at Los AngelesLos Angeles (CA)1998: 14.
[4] Kung W.: Chinese Americans' help seeking for emotional distress. Soc Serv Rev 77. 110-134.2003;
[5] Satre D.D., Campbell C.I., Gordon N.S., et al: Ethnic disparities in accessing treatment for depression and substance use disorders in an integrated health plan. Int J Psychiatry Med 40. (1): 57-76.2010; Abstract